「最近、まぶたが重くて目が開きにくい」「夕方になるとおでこに力が入って頭痛がする」…。そんな悩みを抱えているなら、それは単なる加齢ではなく眼瞼下垂症（がんけんかすいしょう）かもしれません。

眼瞼下垂の手術には「保険診療」と「自由診療」があり、どちらを選ぶべきか迷う方も多いでしょう。本記事では、保険適用が認められる具体的な基準や費用、治療方法の違いを、分かりやすく解説します。

第1章 眼瞼下垂とは?保険適用が認められる条件

眼瞼下垂（がんけんかすい）とは、目を開けた時に上まぶたが正常な位置より下がり、視界が狭くなった状態を指します。まずは、なぜまぶたが下がるのか、その原因と放置するリスクについて学びましょう。

1-1. まぶたが下がる「眼瞼下垂症」のメカニズムと原因

まぶたを持ち上げるのは、上眼瞼挙筋（じょうがんけんきょきん）という筋肉です。この筋肉の力が弱まったり、筋肉とまぶたをつなぐ挙筋腱膜（きょきんけんまく）が伸びたり外れたりすることで、まぶたが十分に上がらなくなります。また上瞼の皮膚のたるみが強くなってきて瞳孔までたれこんできているものも眼瞼下垂の一種です。

主な原因は以下の通りです。

• 加齢（腱膜性眼瞼下垂）： 老化により腱膜が緩む、最も多いケース。
• コンタクトレンズの長期使用： 着脱時の刺激やレンズの厚みで腱膜がダメージを受けます。
• 先天性： 生まれつきまぶたを持ち上げる筋肉の発達が不十分な状態。
• 皮膚弛緩症：上瞼の皮膚のたるみにより視野が狭まった状態です。

近年、コンタクト利用歴20年以上の40代の方が、早期に眼瞼下垂を発症して受診するケースが急増しています。ハードコンタクトレンズを使用している場合、まぶたの裏側から常に摩擦が起きるため、高齢者でなくても「腱膜性眼瞼下垂」となるリスクが高まります。

1-2. 放置するとどうなる?頭痛・肩こり・眼精疲労との関係

眼瞼下垂は単なる見た目の問題ではありません。下がったまぶたで視界を確保しようとすると、無意識におでこの筋肉を使って眉毛を引き上げようとします。この過剰な筋緊張が、全身の不調を招くのです。

• 偏頭痛・肩こり： おでこから頭頂部、肩にかけての筋肉が常に緊張状態になるため。
• 眼精疲労： 無理に目を見開こうとすることで、ピント調節機能にも負担がかかります。
• 自律神経の乱れ： 常に「目を開ける」という努力を強いるため、交感神経が優位になりやすくなります。

当院で手術を受けた頭痛症状を伴う眼瞼下垂症の患者さん20名を対象としたアンケートでは、90％以上で術後1週間時点で「悩まされていた偏頭痛が消失した」という回答が得られています。機能改善はQOL（生活の質）の向上に直結します。

1-3. 一重まぶたや子供の眼瞼下垂の特徴

一重まぶたの方は、もともと脂肪が厚くまぶたが被さりやすいため、眼瞼下垂が見逃される「隠れ下垂」のケースが少なくありません。また、子供の先天性眼瞼下垂には注意が必要です。

• 子供のチェックポイント： 物を見る時に顎を上げていたり、おでこに深いシワを寄せていたりしないか確認してください。

小児の眼瞼下垂は「弱視（視機能の発達不全）」を招くリスクがあります。眼科医の見解では、3歳児検診などで「おでこのシワ」や「視線が合いにくい」といった兆候を早期発見することが、その後の視力形成において極めて重要とされています。

第2章 保険適用できる具体的な診断基準

「まぶたが下がっている＝すべて保険適用」というわけではありません。日本の公的医療保険制度では、身体機能に障害があるかどうかが厳密に判定されます。

2-1. 指標となる「MRD-1」の数値とまぶたの開き具合

医師が保険適用の可否を判断する際、最も重視する客観的指標が「MRD-1（Margin Reflex Distance-1）」です。これは、瞳孔の中心（黒目の真ん中）から上まぶたの縁までの垂直距離を指します。

状態	MRD-1の数値	保険適用の目安
正常	3.5〜 4.5mm	適用外（健康な状態）
軽度下垂	2.5〜 3.0mm	症状により適用の可能性あり
中等度〜重度	2.0mm以下	保険適用の可能性が高い

 

診察では眉毛固定テストが行われます。これは医師が患者さんの眉毛を指で押さえ、おでこの筋肉を使わずに純粋なまぶたの力だけで開けてもらう検査です。この状態で黒目が半分以上隠れてしまう場合は、手術の必要性が高いと判断されます。

2-2. 視野欠損検査で判定される「機能障害」の条件

数値だけでなく、実際に「どれくらい視界が妨げられているか」という機能評価も重要です。眼科などではゴールドマン視野計などを用いて、上方（上側）の視野がどれほど狭くなっているかを測定します。

• 日常生活への支障例：
  • 信号機が見えにくい。
  • 車の運転中に標識がパッと目に入らない。
  • 階段を下りる時に足元が見えづらく怖い。

視野計は形成外科のクリニックでは設置されていないことが多いです。
当院では連携する眼科クリニックにて検査してもらい、検査データを添えて紹介状を持ってこられた場合は保険適用と判断しております。

2-3. 偽性眼瞼下垂(皮膚弛緩症)は保険適用になるか

偽性眼瞼下垂（ぎせいがんけんかすい）とは、まぶたを持ち上げる筋肉自体は正常ですが、加齢により余った皮膚が垂れ下がって視界を邪魔している状態（眼瞼皮膚弛緩症）を指します。

• 保険適用の可否： 皮膚の余りであっても、それによって「視野障害」が生じていると診断されれば保険適用となります。
• 主な術式： 伸びた皮膚を切り取る、重瞼線皮膚切除術（じゅうけんせんひふせつじょじゅつ）や眉毛下皮膚切除術（びもうかひふせつじょじゅつ）などが検討されます。

実際のケース

７０代女性。筋肉に異常はなかったものの、重度の皮膚弛緩により視野も遮られていたため、「生活への著しい支障」が認められ、保険診療で重瞼線皮膚切除術が行われました。

第3章 保険診療と自由診療の違いを徹底比較

眼瞼下垂の手術を受ける際、最も大きな分岐点が「保険」か「自由診療（自費）」かです。それぞれのメリット・デメリットを比較表で確認しましょう。

3-1. 機能改善 vs 見た目の美しさ(審美目的)

• 保険診療： あくまで「視界を広げる」「機能を取り戻す」ことが目的です。
• 自由診療： 「パッチリした目にしたい」「二重の幅を広げたい」といったデザインの追求が可能です。

保険診療の眼瞼下垂は「眼瞼下垂を直す！（そのついでに見た目も整えますね）」だり、自費診療の眼瞼下垂は「目元をキレイにします！（それには眼瞼下垂を治す必要があります）」というイメージで、主目的と副目的が逆の状態です。二重の出来栄え、左右の二重幅を1mm単位での微調整を希望する場合は、患者ー医師双方の認識としても自費診療としての眼瞼下垂治療を行うほうが認識の齟齬が少なくなります。

3-2. 保険は挙筋前転法が基本、自費は埋没法も選択可

保険適用の手術は、基本的に「切開法（挙筋腱膜前転術など）」が行われます。これは原因となっている組織を直接処置するため、効果が永続的ですが、ダウンタイムが長くなる傾向にあります。

• 保険診療： 挙筋前転法、重瞼線皮膚切除術
• 自由診療： 上記に加え、埋没法や眉毛下皮膚切除術、前額リフトなども選択可能。

仕事を休めない接客業の方などでは、「ダウンタイムを最短（7日以内）にしたい」という理由で、メスを入れない治療として埋没法で多少の症状緩和を行うケースもしばしばあります。

3-3. 3割負担で約4.5万円 vs 自費で30〜50万円

費用面では大きな差が出ます。

項目	保険診療（3割負担）	自由診療（全額自己負担）
手術費用（両目）	約45,000円	300,000 〜 500,000円
高額療養費制度	対象となる場合あり	対象外

※保険診療の費用は、再診料や処方薬代によって前後します。

自由診療の場合、広告の「手術代」だけでなく、麻酔代、術後検査代、薬代が別途設定されている場合があります。契約前にこれらが含まれた総額かを確認するチェックリストを持つことが重要です。

3-4. 形成外科 vs 眼科医 vs 美容外科医の専門性

• 眼科： 保険診療をメインに行い、機能回復の専門性が高い。
• 形成外科： 保険診療・自費治療をどちらも取り扱うことが多い。
  　　　　　機能回復か整容改善か患者ごとのニーズに幅広く対応。
• 美容外科： 自由診療がメイン。細かい整容の希望に対して対応。

カウンセリング時には、「先生は『日本形成外科学会専門医』の資格をお持ちですか？」「年間の眼瞼下垂手術数は何件ですか？」とストレートに質問することが、納得のいく医師選びの第一歩です。

3-5. 保険でも二重の形は選べるのか?

「保険診療だと不自然な目元になるのでは？」と不安に思う方も多いですが、そんなことはありません。機能改善の結果として、多くの方が自然な二重を手に入れます。

自然な幅感での二重の折れ込みはまぶたが開きやすくなる効果があります。つまり、機能的に優れた目元を作ろうとすると自然に二重もある程度整ったものを作る必要があるのです。幅広や平行の二重など、瞼の開きにとってはやや不都合な目元じゃない、ナチュラルな目元を希望する範囲では、保険診療でも十分に満足できる仕上がりが期待できます。

第4章 保険適用で手術を受けるための実践ステップ

「自分は対象になりそう」と思ったら、次は具体的なアクションに移りましょう。スムーズに診断を受けるための3つのステップをまとめました。

4-1. 【ステップ1】自宅でできるセルフチェック法

受診の前に、まずは鏡の前で自分のまぶたの状態を観察してみましょう。

• 眉毛の高さチェック： 目を開ける時、眉毛がグッと上がっていませんか？
• おでこのシワ： 若い頃にはなかった横ジワが深く刻まれていませんか？
• 視界のシミュレーション： 指でまぶたを軽く持ち上げたとき、驚くほど視界が明るく、楽に感じませんか？

 眼瞼下垂の高齢者の方ではしばしば「医療用テープでまぶたを上に引っ張り上げて留めて1日過ごしていた」という経験を持っています。これだけである程度の症状が緩和する実感を持ち過ごされていましたが、友達や家族の「これは治療が必要だ」と言う勧めで受診に至るケースが多いです。

4-2. 【ステップ2】形成外科・眼科・美容外科どこを受診すべきか

どこへ行くべきかは、何を優先するかで決まります。

1. 眼科： 視力や視野の検査設備が整っており、目そのものの病気（白内障など）がないかも併せて確認できます。
2. 形成外科： 「形態を作る」専門家です。機能回復はもちろん、術後のまぶたの傷跡の配慮に長けています。
3. 美容外科： 保険診療を行っているクリニックであれば、デザインの相談にも比較的柔軟に乗ってくれる傾向があります。

 美容外科の看板を掲げていても、保険医療機関の掲示があれば保険診療が可能です。電話予約時に「眼瞼下垂の保険適用の診断・手術は可能ですか？」と率直に尋ねるのが最も確実です。

4-3. 【ステップ3】初診カウンセリングで伝えるべき症状

医師は、患者が「見た目」を気にしているのか「不調」を気にしているのかをしっかりと確認しています。

• 伝えるべきこと： 「夕方になると視界が狭くて運転が怖い」「目が重くて頭痛薬が手放せない」「おでこが常に凝っている」など。

セカンドオピニオンも有効です。また、大きな病院（大学病院など）を検討する場合、紹介状がないと選定療養費として5,500円以上の追加負担が発生することもあるため、まずは近隣のクリニックで紹介状を書いてもらうのが賢いルートです。

第5章 保険適用になるケース・ならないケース

「この場合はどうなの？」という境界線上のケースについて、実例を元に解説します。

5-1. 軽度の眼瞼下垂は保険適用外になる?

MRD-1が2.5mm程度と「軽度」であっても、一律に適用外となるわけではありません。

20代のITエンジニアの男性で、数値上は軽度でしたが、「仕事中の眼精疲労が原因で、集中力が続かず業務に支障が出ている」という切実な訴えが認められ、保険適用となったケースがあります。生活環境や随伴症状の重さが加味されることもあります。

5-2. 若年者・子供(先天性)のケースは保険適用か

お子さんの場合は、成長への影響が最優先されるため、重症例は原則として保険適用となります。

小児の場合、手術のタイミングは局所麻酔を我慢できるようになる中学生以降程度が推奨されます。保護者の口コミでは、「夏休みを利用して手術し、2週間自宅でゆっくり過ごすことで、新学期には内出血も目立たず元気に登校できた」というスケジュール管理の成功例が多く見られます。

5-3. 片目だけの眼瞼下垂でも保険は使えるか

片方のまぶただけが下がっている場合も、その目が機能障害を起こしていれば保険は使えます。ただし、「反対の正常な目も、左右を合わせるために一緒に手術したい」という場合は注意が必要です。

多くの医師は、「機能障害がある片目は保険、左右差を整えるための反対側は自費」と区別して説明します。両目を保険で行いたい場合は、反対側の目にもわずかな下垂や視野障害がないか、精査してもらう必要があります。

5-4. 重度の眼瞼下垂が保険適用外になる場合とは

たとえ重症であっても、過去に「美容目的の二重手術（埋没法や切開法）」を受けた履歴がある場合、審査が厳しくなることがあります。

過去の美容手術による癒着や不具合の修正とみなされると、「それは前回の美容手術の続きである」と判断され、保険申請が通らない事例があります。履歴は隠さず、正直に医師に伝えることがトラブル回避の鍵です。

第6章 失敗しないクリニック選びと名医の見つけ方

保険診療といえども、顔の手術です。後悔しないためのチェックポイントを整理しました。

6-1. 症例写真で確認すべき3つのポイント

1. 視野の改善： 術後の写真で、瞳孔（黒目の中心）がしっかり露出しているか。
2. ラインの自然さ： 二重の食い込みが強すぎて「いかにも手術した」感が出ていないか。
3. 左右のバランス： 眉毛の高さを含め、顔全体のバランスが整っているか。

【ワンポイントアドバイス】 カウンセリングでは、成功例だけでなく「三角目（外側だけ下がっている）」や「びっくり目（開きすぎ）」になってしまった場合の修正対応についても質問しておきましょう。誠実な医師は、リスクについても包み隠さず話してくれます。

6-2. 専門医の資格と実績

公式サイトの「医師プロフィール」を必ずチェックしてください。

• 日本形成外科学会専門医
• 日本美容外科学会専門医

学会のサイトでは、各地域の専門医を名前で検索できます。また、目安として「年間200例以上」の眼瞼下垂手術を行っている医師であれば、さまざまな症例に対応できる経験値があると言えるでしょう。

6-3. 術後のアフターケアと再手術の保証範囲

保険診療の場合、術後の検診は通常3〜5回程度行われます。

「術後半年経っても明らかに眼瞼下垂症状の改善を認めない」といった場合、良心的なクリニックであれば再度の保険診療での修正（再手術）に対応してくれることがあります。ただし、保険制度上、再手術が「再度の治療」として認められるか、「審美的な微調整」とみなされるかで費用が変わるため、事前の確認が必須です。

第7章 眼瞼下垂の保険に関するよくある疑問

保険診療でも二重の幅は選べる？

「幅広の並行二重にしたい」といった極端な要望は自費診療になりますが、「元々の自分の目に近づけたい」「あまり派手にしたくない」といった要望は、機能回復の範囲内として尊重されます。

成功率を高める伝え方は、昔の自分の写真を持っていくことです。医師に「この頃のような自然な開き具合に戻したい」と伝えることで、デザインのミスマッチを大幅に減らすことができます。

医療ローン・分割払いは使えるか

保険診療の自己負担分（約4.5万円）については、窓口での現金払いが基本ですが、多くのクリニックでクレジットカード決済が可能です。

クレジットカードのあとから分割等を利用すれば、月々数千円の支払いに抑えることも可能です。自費診療（30万円〜）の場合は、クリニックが提携する「医療ローン」が利用でき、最大60回払いなどが選べるのが一般的です。

第8章 保険適用基準を理解し最適な治療を選択しよう

最後に、眼瞼下垂の手術を検討する上での重要ポイントを再確認しましょう。

1. 保険適用の鍵は「MRD-1（2mm以下）」と「視野欠損」： 単なる見た目ではなく、身体的な支障があるかどうかが基準です。
2. 保険と自費の最大の違いは「目的」： 「楽になりたい」なら保険、「美しくなりたい」なら自費が基本です。
3. 診断をしっかりしてもらいたい場合「眼科」で視野検査を： ネットの情報だけで判断せず、客観的な数値を出してもらうことがスタートです。

まずは、専門医への相談を踏み出してみてください。