まぶたが下がって視界が狭くなる「眼瞼下垂」。手術を検討する際にやはり気になってくるのが「費用」と「生命保険の給付金」ではないでしょうか。

「自分の手術は保険が下りるの？」「美容外科での手術はどうなる？」そんな疑問を解決するために、本記事では眼瞼下垂手術と生命保険の関係を解説します。

第1章 眼瞼下垂手術で生命保険の給付金は受け取れる?基本条件を解説

眼瞼下垂の手術は、多くの場合で生命保険の手術給付金の対象となります。しかし、すべてのケースで支給されるわけではありません。まずは、受給のために必須となる2つの条件を確認しましょう。

1-1. 生命保険の手術給付金が支給される2つの必須条件

生命保険会社から手術給付金を受け取るためには、以下の2つのハードルをクリアしている必要があります。

1. 「病気の治療」を目的とした健康保険適用の手術であること
   生命保険の多くは治療を目的とした公的医療保険制度の対象手術を給付対象としています。見た目を整えるための美容目的ではなく、機能障害を治すための治療と診断されることが大前提です。
2. 保険契約の手術給付金倍率表に該当すること
   契約している保険の約款に、対象となる手術番号（K-コード）が含まれているかを確認します。

【保険会社への問い合わせ時に伝えるべき情報】

電話で「以下の手術は給付対象ですか？」と尋ねるのが最も確実です。

• 正式な手術名称： 眼瞼下垂症手術（K219）
• チェックポイント1： 「K219」は給付対象の手術番号に含まれているか？
• チェックポイント2： 日帰り手術でも給付金は支払われるか？
• チェックポイント3： 請求に必要な書類は「領収書と診療明細書のコピー」で済むか、それとも「医師の診断書」が必須か？

1-2. 発症時期と加入時期の関係—給付対象外になる落とし穴

条件を満たしていても、給付金が受け取れない「落とし穴」があります。それが契約前発症の問題です。

保険には告知義務があり、契約前にすでに眼瞼下垂と診断されていたり、医師から手術を勧められていたりした場合、その症状に関する手術は給付対象外（または契約自体が解除）となる可能性があります。

• 責任開始日： 保険の保障が有効になる日。
• 不担保期間： 特定の部位や病気について、一定期間保障しないという特約。

【実例エピソード】

Aさんは保険契約から9ヶ月後に手術を受け、給付金を請求しました。しかし、保険会社が調査したところ、契約の1年以上前の健康診断記録に「眼瞼下垂の疑い」という記載があり、契約前に発症していたと判断され、残念ながら給付金は支払われませんでした。

第2章 眼瞼下垂手術に保険が適用される条件と診断基準

そもそも、医療機関での受診時に「保険適用（3割負担など）」と認められなければ、生命保険の請求も難しくなります。ここでは、医学的な診断基準について詳しく見ていきましょう。

2-1. 健康保険が使える「眼瞼下垂症」の重症度判定基準

「まぶたが重い」と感じるだけでは保険は適用されません。医師が機能障害（視界の妨げ）があると認めた場合に限られます。具体的には、以下のような検査が行われます。

• MRD-1（瞳孔中心から上まぶた縁までの距離）： 瞳の中央からまぶたの縁までの距離を測ります。一般的に2mm以下であれば、中等度以上の眼瞼下垂と診断される目安となります。
• 視野検査： まぶたによってどれくらい視界が遮られているかを数値化します。
• 自覚症状の確認： まぶたを持ち上げるために常に眉毛を上げている（代償期）、それによる激しい肩こりや頭痛があるといった点も考慮されます。

診断項目	保険適用の目安
MRD-1	2mm以下
視野	上方の視野が明らかに欠損している
身体症状	肩こり、頭痛、眼精疲労が顕著

2-2. 保険が適用されないケース—美容目的と判断される境界線

以下のような希望が主目的である場合は、美容目的の自由診療となり、健康保険も生命保険の給付金も対象外となります。

• 「二重の幅を広くしてパッチリさせたい」
• 「左右の二重のラインを完璧に揃えたい」
• 「加齢によるたるみを解消して若返りたい（機能障害がない場合）」

【注意が必要なケース】

「自分では症状があると思っているが、医師からは『軽度』なので保険適用外と言われた」というケースは少なくありません。仕上がりの美しさを最優先したい場合は、あえて自費診療（美容外科）を選ぶのも一つの選択肢ですが、その場合は生命保険の給付金は原則として受け取れないことを理解しておく必要があります。

第3章 【保険診療vs自由診療】手術費用の相場と負担額の違い

「保険診療」と「自由診療（美容外科）」では、窓口で支払う金額に大きな開きがあります。それぞれのコストを具体的にシミュレーションしてみましょう。

3-1. 健康保険適用時の手術費用—3割負担での実質支払額

保険診療の場合、費用は全国一律の「診療報酬点数」によって決まります。

• 手術代（両目）： 約20,000〜45,000円（術式による）
• トータルコスト： 初診・再診料、術前検査（血液検査など）、処方薬を含め、3割負担で約45,000〜60,000円が相場です。

さらに、医療費が一定額を超えた場合に払い戻される「高額療養費制度」も利用可能です。一般的な年収世帯であれば、同じ月に支払う医療費の上限は約8万円〜9万円程度となるため、他病気の治療と重なった場合などはさらなる負担軽減が見込めます。

3-2. 自由診療(美容外科)の費用相場とクリニックによる価格差

美容外科などの自由診療では、価格設定はクリニックが自由に行います。

• 費用相場： 20〜60万円
• 価格差の要因： 使用する器具（レーザーメスなど）、極細の縫合糸、デザインへのこだわり、腫れを抑えるための特殊な麻酔、充実したアフターケアなどが挙げられます。

【自由診療の落とし穴と実例】

「保険診療で安く済ませたが、左右差や傷跡が気になり、結局美容外科で80万円かけて修正手術を受けた」という方もいます。安さだけで選ぶのではなく、形成外科としての技術と、美容的なセンスのバランスを見極めることが重要です。

第4章 手術給付金を確実に受け取るための実践手順

手術が決まったら、給付金をスムーズに受け取るための準備を始めましょう。事後報告ではなく事前確認が重要です。

4-1. 受診前に保険会社へ給付対象かを照会する方法

病院で手術日が決まる前（あるいは受診前）に、加入している生命保険会社のコールセンターや担当者に連絡を入れます。その際、以下の5つの質問をそのまま伝えてください。

【保険会社への確認チェックシート】

1. 「眼瞼下垂の手術を受ける予定ですが、給付対象ですか？」
2. 「私の契約内容で、日帰り手術の場合の給付倍率は何倍ですか？」
3. 「請求には医師の診断書が必要ですか？（領収書と明細書で代用可能か）」
4. 「過去に別の手術で給付を受けたことがありますが、今回の手術に回数制限や期間制限はありますか？」
5. 「Webやアプリから請求できますか？その際に必要な写真はどれですか？」

これらをメモしておくことで、術後の手続きが圧倒的に楽になります。

4-2. 【診断書発行】必要書類と発行タイミング・費用対効果

手術後、保険会社に提出する書類を用意します。ここで注意したいのが診断書の発行手数料です。

• 診断書代： 5,000〜10,000円程度（医療機関による）
• 給付金額： 50,000〜100,000円程度（契約による）

もし給付金が1万円程度しか出ない特約の場合、診断書代で手元に残る額が減ってしまいます。最近では診療明細書と領収書の画像アップロードのみでOKという保険会社が増えています。診断書を依頼する前に、必ず「代用可能か」を確認しましょう。

4-3. 【請求手続き】書類提出から給付金受取までの流れ

手続きは、術後1週間程度の抜糸が終わったタイミングで行うのが一般的です。

1. 必要書類を揃える： 診断書、または診療明細書と領収書。
2. 請求の実行： スマホアプリやマイページから写真をアップロードするのが最短です（郵送より3〜5日早まります）。
3. 入金確認： 通常、書類受理から5営業日〜2週間以内に指定口座へ振り込まれます。

第5章 眼瞼下垂の治療の流れとダウンタイム・術後ケア

手術への恐怖心をなくすために、当日の流れと術後の経過を確認しておきましょう。

5-1. 診察・カウンセリングから手術当日までの標準的な流れ

眼瞼下垂手術の多くは日帰りで行われます。

• 手術当日： 来院後、デザインの最終確認を行い、局所麻酔を打ちます。
• 手術時間： 両目で約1時間〜1.5時間程度。
• 帰宅： 術後、しばらく安静にしてから帰宅します。来院から帰宅までの所要時間は約3時間です。

5-2. 術後のダウンタイム(腫れ・内出血)と抜糸までのケア

「どれくらい腫れるのか」は誰しもが不安な点です。

• 術後1〜3日： 腫れのピーク。泣きはらしたような強い腫れが出ます。
• 術後5〜7日： 抜糸。この頃には大きな腫れは引き、内出血が黄色くなってきます。
• 術後2週間： メイクで隠せる程度まで落ち着きます。

【術後ケアの注意点】 抜糸までは傷口を濡らさないようにし、飲酒や激しい運動は控えてください。まぶたを冷やすことで、腫れの引きを早めることができます。

第6章 再手術が必要になるケースと生命保険の適用条件

残念ながら、一度の手術ですべてが完璧にいかないケースも存在します。

6-1. 再手術が必要なサインと適切な時期の見極め方

「まぶたの開きが足りない（低矯正）」「左右で二重の幅が違う」といった不満が出る場合があります。ただし、術後3ヶ月間はむくみによって形が安定しません。再手術を検討するのは、組織が落ち着く6ヶ月後以降が適切です。

6-2. 二度目の手術でも生命保険は使えるのか?給付回数制限の注意点

再手術でも給付金が出る可能性はありますが、「60日の壁」に注意が必要です。 多くの医療保険には「1回の手術につき」という規定があり、同じ手術を60日以内に再度受けた場合は、1回分とみなされ給付金が出ないことがほとんどです。再手術を受ける際は、この期間制限を念頭に置いてスケジュールを組みましょう。

第7章 後悔しないクリニック選び—形成外科・眼科・美容外科の使い分け

どこで手術を受けるかは、何を優先するか（安さか、見た目か）で決まります。

7-1. 【保険診療】形成外科・眼科での治療の特徴とメリット

• メリット： 費用が安い（自己負担3割）、生命保険の給付対象になる。
• 向いている人： 「肩こりを治したい」「視野を広げたい」といった機能回復を最優先する人。
• ポイント： 「日本形成外科学会認定専門医」が在籍しているかを確認しましょう。

7-2. 【自由診療】美容外科での治療の特徴と見た目重視の選択肢

• メリット： 二重の幅や形を細かくオーダーできる。傷跡が残りにくい最新器具を使用する。
• 向いている人： 「今の二重を維持したい」「パッチリとした華やかな目元にしたい」という見た目重視の人。
• デメリット： 数十万円の費用がかかり、生命保険の給付は原則対象外。

第8章 眼瞼下垂手術のよくある質問と最終確認ポイント

最後に、多くの患者さんが抱く疑問に回答します。

8-1. 日帰り手術でも生命保険の給付金は出るのか?

はい、出ます。 昔の保険は「4日以上の入院が条件」など厳しかったですが、現在の医療保険の多くは「日帰り手術給付金」が設定されています。ただし、古い契約（10〜20年以上前）の場合は対象外のこともあるため、必ず約款を確認しましょう。

8-2. 眼瞼下垂は手術以外の方法で治せる?トレーニングの効果

残念ながら、伸びてしまった挙筋腱膜（まぶたを持ち上げる筋肉の膜）は、トレーニングやマッサージで元に戻ることはありません。 むしろ、強く擦るようなセルフケアは症状を悪化させるリスクがあります。アイテープの常用も皮膚を伸ばしてしまうため、早めの専門医受診が推奨されます。

8-3. 手術後に二重の形は変わる?仕上がりへの不安を解消

眼瞼下垂の手術（挙筋前転法など）を行うと、結果として二重のラインが形成されます。

• 一重の人： 奥二重や二重になります。
• 二重の人： ラインが以前よりハッキリしたり、幅が変わったりすることがあります。

術後に「こんなはずじゃなかった」とならないよう、カウンセリングで「できるだけ今の印象を変えたくない」といった希望を明確に伝えることが大切です。

まとめ：賢く制度を利用して、快適な視界を取り戻そう 

眼瞼下垂の手術は、適切な診断を受ければ「保険診療」の対象となり、さらに「生命保険」を活用することで金銭的な負担を最小限に抑えられます。まずは信頼できる形成外科や眼科を受診し、ご自身の症状が保険適用になるか相談することから始めてみてください。